政策文件

珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法

第一章  总 则

  第一条  为完善本市基本医疗保险制度,满足参保人机构、社区、居家医疗照顾需求,根据国家、省有关规定,经市政府同意,结合本市实际,制定本办法。

  第二条  本办法所称家庭病床是经卫生健康行政部门许可开展家庭病床服务的珠海市定点医疗机构(以下简称家庭病床服务机构)根据参保人病情需要,在其居住场所内开设的病床,由指定医护人员定期对其提供检查、治疗、护理等特定性服务。家庭病床服务机构根据参保人病情需要,在其居住的养老服务机构内开设的病床按本办法管理。

  第三条  本市基本医疗保险参保人及家庭病床服务机构适用本办法。

  第四条  基本医疗保险开展家庭病床服务应考虑方便长期依赖医疗照顾参保人获得连续性医疗服务,以及基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的合理使用和承受能力,坚持循序渐进、逐步纳入。

  第五条  市医疗保障局负责本市基本医疗保险家庭病床政策制定和统筹管理。民政部门负责指导养老服务机构配合开展家庭病床服务,做好本市户籍困难老年参保人护理需求等级评估工作;卫生健康部门负责医疗机构开展家庭病床服务的行业管理,加强对家庭病床的技术指导;财政部门按规定做好家庭病床政策落实的经费保障工作。

  市医疗保障经办机构负责家庭病床的费用结算和拨付、家庭病床定点服务机构协议管理、病床相关信息系统建立和维护等工作。

第二章  家庭病床待遇

  第条  家庭病床每一建床周期不设起付标准。

  第条  参保人在家庭病床发生的核准医疗费用,统筹基金按80%予以支付并纳入住院核准医疗费用累计。

  第条  家庭病床每一建床周期最长为90天,期满后需继续治疗的,应重新申请下一周期。

  第条  家庭病床的药品目录按本市基本医疗保险规定执行;诊疗项目按本通知规定执行(详见附件1)。

第三章  家庭病床管理

  第条  参保人申请开设家庭病床必须同时具备以下条件:

  (一)诊断明确、病情稳定、适合医护人员定期上门实施治疗和护理。

  (二)符合以下疾病或情形之一:

  1.脑血管意外瘫痪康复期。

  2.长期卧床并发呼吸、泌尿、消化等系统感染或褥疮。

  3.慢性心功能不全三级以上的。

  4.需长期卧床休息的骨折。

  5.慢性多器官功能衰竭。

  6.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

  7.帕金森氏综合症。

  8.恶性肿瘤晚期。

  9.慢性阻塞性肺气肿肺功能分级3-4级。

  10.气管插管或鼻饲,需定期进行治疗护理。

  11.糖尿病合并肢端坏疽。

  12.长期瘫痪卧床需治疗者。

  (三)参保人生活自理能力障碍,照顾需求等级评定达到照顾4级及以上。

  (四)建床期间需要至少一名联系人(亲属或委托人)保持通讯和随时联系。

  第十条  参保人(或亲属)向家庭病床服务机构提出建床申请,填写《珠海市基本医疗保险家庭病床申请表》,并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料,包括门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、相关辅助检查报告。家庭病床服务机构根据收治条件及本机构服务能力确定是否建床。确定予以建床的,家庭病床服务机构应通过市基本医疗保险信息系统报市医疗保障经办机构登记备案,并在参保人建床48小时内完成家庭病床登记。仍符合建床条件,并在同一家庭病床服务机构再次建床的,参保人不需再提供疾病诊断证明书、门诊诊疗记录或住院记录。

  参保人每次只能选定一家家庭病床服务机构为其设立家庭病床。

  第十条  参保人家庭病床期间因病情需要,须到本市其他定点医疗机构检查、治疗或购药的,由家庭病床服务机构开具他院检查、治疗或购药的申请,参保人他院所发生的核准医疗费用,回其家庭病床服务机构按本办法第七条规定报销(门诊特定病种所需药物除外)。

  第十条  设立家庭病床期间,参保人不能同时享受普通门诊统筹、重度残疾人托养、高龄重度失能长者长期照护等待遇。

  第十条  具备下列情形之一的,家庭病床服务机构应及时为参保人办理撤床手续:

  (一)经过治疗和护理后,参保人病情和自理能力好转,经重新评估不符合本办法第十条标准的。

  (二)治疗期间,参保人病情出现恶化,家庭病床服务机构现有治疗条件不具备,需转上级医院进行治疗的。

  (三)治疗期间,参保人(或亲属)由于自身原因明确要求停止继续治疗或撤床的。

  (四)治疗时间达到建床周期上限的。

  (五)治疗期间出现不符合享受基本医疗保险待遇条件的。

  (六)评估结果有效期届满但未按规定重新评估的。

  第十条  设立家庭病床期间,参保人不能同时在任何医疗机构住院治疗,如因病情需要住院的,应及时办理撤床手续。未办理撤床手续在其他医疗机构住院治疗的,家庭病床将自动撤销。

  第十条  家庭病床撤床时,责任医师或护士应及时指导参保人(或亲属)按有关规定办理撤床手续,并按规定向市医疗保障经办机构上传医疗费用结算资料,办理医疗费用结算手续。

  第十条  家庭病床达到撤床条件,参保人本人不愿撤去家庭病床的,由家庭病床服务机构请其签约的上级医疗机构2至3名相关专科副主任及以上医师评估,确认达到撤床条件的,其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由参保人个人自理。

  家庭病床达到撤床条件,家庭病床服务机构不及时撤床的,由市医疗保障经办机构组织专家评估,确认达到撤床条件的,其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由家庭病床服务机构自理。

第四章  医疗费用结算

  第十条  参保人在家庭病床发生的医疗费用,由市医疗保障经办机构与家庭病床服务机构每月按日人均定额结算。在定额结算额度内的据实结算,超出定额结算额度的先按定额结算额度结算,年度末再按规定清算。

  第十九条  家庭病床的日人均定额结算标准由市医疗保障经办机构根据基本医疗保险基金支出预算,结合家庭病床服务机构工作开展情况及实际医疗费用发生情况适时调整,综合考虑基本医疗保险政策调整、上一年度本市医疗消费相关价格指数变动及价格主管部门医疗收费标准调整等影响医疗费用变化的因素拟定,在征求相关家庭病床服务机构意见后,报市医疗保障行政部门审核执行。

  照顾5级建床参保人的日人均定额结算标准原则上在照顾4级基础上上浮15%;照顾6级建床参保人的日人均定额结算标准原则上在照顾5级基础上上浮15%。

  第十条  自然年度末,家庭病床服务机构年家庭病床医疗费用,由市医疗保障经办机构按以下方式清算和补偿:

  (一)在年度结算额度70%(含)以内的,据实结算。

  (二)在年度结算额度70%-100%(含)的,除据实结算外,结余费用全部支付给家庭病床服务机构。

  (三)在年度结算额度100%-110%(含)的,除按照定额费用结算外,超支部分按70%的比例予以补偿。

  (四)在年度结算额度110%以上的部分,不予补偿。

第五章  家庭病床服务机构管理

  第条  家庭病床服务机构为经卫生健康行政部门许可开展家庭病床服务的本市基本医疗保险定点医疗机构中,愿意承担本市基本医疗保险家庭病床服务的医疗机构。

  第二十条  愿意承担本市基本医疗保险家庭病床服务的医疗机构,向市医疗保障经办机构提出申请,市医疗保障经办机构根据管理服务的需要,与其签订基本医疗保险家庭病床服务协议,实行协议管理。

  第二十条  家庭病床服务机构在养老服务机构内开设病床的,应与养老服务机构签订合作协议,并将合作协议向市医疗保障经办机构报备。

  第二十条  家庭病床服务机构纳入基本医疗保险家庭病床结算的床位数,每一个基本医疗服务组同期管理家庭病床数量不得超过20张床。全市家庭病床建床数根据运行情况可实行总量控制,具体由卫生健康行政部门另行制定。

  医疗费用日均定额是市医疗保障经办机构与家庭病床服务机构之间结算家庭病床医疗费用的总指标。家庭病床服务机构要坚持因病施治,不得将指标具体分解到每个参保人。

  第二十条  家庭病床服务机构应严格按照家庭病床建床标准为符合条件的参保人建床;并及时为达到家庭病床撤床标准的参保人办理撤床手续。不符合规定的医疗费用不予支付;已支付的,予以追回。

  第二十条  家庭病床服务机构应合理诊疗,对不同评估等级的建床参保人按病情开展巡诊,其中照顾4级原则上每周不少于1次,照顾5级原则上每两周不少于3次,照顾6级原则上每周不少于2次;因病施治,对属于家庭病床服务范围的药品,不得要求参保人外出购药(门诊特定病种所需药物除外),不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围。

  第二十条  家庭病床服务机构应按规定为家庭病床参保人建立完整的“家庭病床病历”档案,每次诊治的项目须经参保人或家属签字确认。

  第二十条  家庭病床服务机构应建立与建床数量相适应的家庭病床服务团队,按至少1名具有三年以上临床经验的全科执业医师和1名执业护士组成一个基本医疗服务组。

  第二十条  市医疗保障经办机构应加强对家庭病床服务机构的业务指导和监管,加强日常巡查、检查。

第六章  附 则

  第三十条  家庭病床的建床条件、医疗费用待遇等需调整的,由市医疗保障行政部门根据基本医疗保险基金收支情况及国家、省的相关政策要求进行调整。

  第三十一条  申请建床的参保人的护理需求等级参照《老年人照顾需求等级评定规范》(广东省地方标准批准发布公告〔2020第1号〕)等规定进行评估,由建床的家庭病床服务机构评估;其中已由民政部门组织评估且在有效期内的,不重复评估。

  第三十条  本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

  第三十条  本办法自2021年1月1日起施行,有效期三年。《关于印发〈珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法〉的通知》(珠人社〔2016〕255号)《关于完善基本医疗保险家庭病床管理的通知》(珠人社〔2018〕120号)同步废止。

  附件:1.珠海市基本医疗保险家庭病床医疗费用诊疗项目范围

            2.《老年人照顾需求等级评定规范》(广东省地方标准批准发布公告〔2020第1号〕)

附件1

珠海市基本医疗保险家庭病床医疗费用诊疗项目范围

  基本医疗保险家庭病床医疗费用诊疗项目应为适宜在机构和家中开展的安全有效的诊疗服务,可涵盖基本医疗、家庭护理、康复治疗和训练、药物配送等。主要包括:

  一、医师查房及家庭病床巡诊。

  二、治疗项目包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、鼻饲、针灸、推拿等。《珠海市及驻珠公立医疗机构基本医疗服务项目价格汇总表》中的“物理治疗”、“中医骨伤”、“中医特殊疗法”。

  三、检查项目包括:三大常规、心电图、B超、血压测量、测血糖、检验项目等。

  四、新增项目由市医疗保障行政部门根据国家、省、市规定另行通知。

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