珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

　　第一条    为进一步加强医疗保障基金监管，鼓励和支持社会各方参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《城乡医疗救助基金管理办法》和国家医疗保障局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

　　第二条    公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障行政部门、经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

　　举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为，不适用本实施细则。

　　本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及补充医疗保险等专项基金。

　　第三条    市医疗保障行政部门负责全市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

　　第四条    本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

　　(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.为参保人员提供虚假发票的；

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6.挂名住院的；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

　　2.违反规定支付医疗保障费用的；

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(五)医疗救助方面的欺诈骗保行为

　　1.医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取救助金和未及时退回先予救助医疗救助金的；

　　2.医疗保险定点医疗（服务）机构有骗取医疗救助金等欺诈行为的；

　　3.涉及医疗救助方面的其他欺诈骗保行为。

　　(六)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

　　第五条    举报人可以通过来信、来访、12345市民服务热线等举报渠道进行举报。

　　第六条    举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

　　举报人可以直接向我市医疗保障行政部门进行举报，也可以向上一级医疗保障行政部门或者国家医疗保障局进行举报。

　　第七条    举报人可实名举报，也可匿名举报。

　　本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

　　本实施细则所称的匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

　　第八条    医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查（包括是否通过协议管理处理）的意见。

　　对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

　　第九条    对属于受理范围的举报案件，医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

　　第十条    举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

　　(一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

　　(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握，或者未被新闻媒体披露；

　　(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

　　第十一条    对同一事项有多个举报人的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按同一举报人予以奖励，由第一署名举报人申领奖金，奖金由举报人协商分配。

　　第十二条    举报奖励标准：

　　（一）对举报骗取医疗保险待遇或者医疗保障基金支出的，按照查证属实已支付的医疗保障基金金额的10%予以奖励，奖励金额不足500元的按500元标准奖励，最高不超过10万元；

　　（二）因举报及时，避免造成医疗保障基金损失的，奖励500元。

　　以上情况如有重复，按最高奖励金额予以奖励，不重复奖励。

　　第十三条    举报奖励依照下列程序和规定进行：

　　（一）医疗保障行政部门根据查处结果作出奖励决定，并填写《珠海市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表》，提出奖励事项、奖励金额，经单位负责人批准后10个工作日内通过书面或举报人提供的其他方式通知举报人；

　　（二）举报人应在收到奖励通知之日起60日内提交申请材料到市医疗保障行政部门，申请材料包括：奖励通知、银行账号、有效身份证明（个人为本人身份证或其他有效身份证明，法人或其他社会组织为单位有效证明）等，委托他人代办的，应同时持有举报人签署的《委托书》以及委托人和受托人双方的有效身份证明，申请材料当面提交；

　　（三）医疗保障行政部门收到举报人提交的申请材料后，经审核，可通过转账或者现金方式发放奖励金。以现金方式发放的，应通知举报人领取时间和地点。

　　举报人自收到奖励通知之日起60日内未提交申请材料或者收到领取现金奖励通知之日起60日内未领取的，视为主动放弃奖励。

　　第十四条    医疗保障行政部门工作人员应妥善保管举报奖励有关材料及凭证，并采取下列措施为举报人保密：

　　（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；

　　（二）不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料；

　　（三）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人信息。

　　第十五条    严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

　　第十六条    举报奖励资金纳入珠海市年度财政预算，实行专款专用，并接受财政、审计部门的监督。

　　第十七条    本实施细则由珠海市医疗保障局负责解释，自2020年7月10日起施行，有效期五年。