家庭医生在线签约服务

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第一家医团队（杨长青团队）

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第四家医团队（梁书雁团队）

第五家医团队（杨敬伟团队）

协议书内容确认

珠海市香洲区家庭医生签约服务协议书

甲方: 家庭医生团队

团队名称：___________________

全科医生：___________________

联系电话：___________________

专科医生：___________________

联系电话：___________________

乙方: 签约居民

姓名：______________________________

性别：______________________________

身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

紧急联系人：_______________________

紧急联系人电话：__________________

工作单位/学校：___________________

常住地址：_________________________

户籍地址：_________________________

医疗费用支付方式：_______________

一、服务内容

甲方作为服务的提供者，按约定向乙方提供分级诊疗、基本医疗卫生及健康管理服务。乙方自愿选择服务包，该服务包由个人支付相应费用。

二、甲方的权利和义务

1. 甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供所选择签约服务包相关服务。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。

2. 对于选择高血压、糖尿病分级诊疗服务的居民，甲方应按规范做好健康管理服务。

3. 甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。

4. 甲方的管理团队成员因特殊情况导致人员调整，应及时告知乙方。

三、乙方的权利和义务

1. 乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性，积极配合甲方的服务。

2. 乙方有权了解本人的健康管理情况、用药情况、检查检验结果、医疗费用等信息，甲方应及时告知。

3. 甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病情或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

四、其它事项

1. 服务包协议期满的处理按照相关规定执行。

2. 对于涉及分级诊疗

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